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\u00a0<\/strong><\/p>\n Dra. Elsy Lorena Jerez Paredes<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Dra. Samar Hachem<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Doctora en Cirug\u00eda Dental. Universidad Interamericana de Panam\u00e1<\/strong><\/p>\n <\/strong><\/p>\n DR. ANDR\u00c9S ALVARADO JULIO<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Dra. Luzkarin Molina<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Odont\u00f3loga Universidad Central de Venezuela<\/strong><\/p>\n Maestr\u00eda en Docencia Superior de la Universidad Tecnol\u00f3gica de Panam\u00e1<\/strong><\/p>\n Doctorado en Gerencia de la Universidad de Chile<\/strong><\/p>\n Docente investigador de la Universidad Interamericana de Panam\u00e1<\/strong><\/p>\n Directora Acad\u00e9mica Universidad Interamericana de Panam\u00e1<\/strong><\/p>\n <\/em><\/p>\n Jerez Elsy Lorena 1<\/sup>, Hachem Samar 2<\/sup>, Molina Luzkarin 3<\/sup>, Alvarado Julio Andr\u00e9s 4<\/sup><\/em><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n Resumen <\/span><\/strong><\/p>\n La amelog\u00e9nesis imperfecta (AI) se define como un grupo de defectos de origen hereditario que afectan el funcionamiento de los ameloblastos y la mineralizaci\u00f3n del esmalte dando como resultado piezas dentales con m\u00faltiples defectos estructurales en esta estructura del diente. Este art\u00edculo tiene como objetivo reportar un caso cl\u00ednico de un paciente masculino de 42 a\u00f1os de edad con Amelog\u00e9nesis Imperfecta de tipo hipopl\u00e1sica que acudi\u00f3 a la Cl\u00ednica Integral, Facultad de Odontolog\u00eda, Universidad Interamericana de Panam\u00e1. El tratamiento const\u00f3 de una fase periodontal que comprendi\u00f3 eliminaci\u00f3n de irritantes locales y raspado y alisado radicular, seguido de terapia con barniz de fl\u00faor y por \u00faltimo una fase restauradora que comprendi\u00f3 restauraciones con resina directa y uso de protector pulpar directo e indirecto. El manejo de los pacientes con amelog\u00e9nesis imperfecta suele ser desafiante debido a las grandes p\u00e9rdidas de estructura y retos en la adhesi\u00f3n; sin embargo, se logr\u00f3 restaurar adecuadamente las piezas dentales afectadas. La orientaci\u00f3n de un paciente diagnosticado con AI es un aspecto clave en su vida, mejorando la funci\u00f3n, salud y est\u00e9tica de su cavidad oral. Un tratamiento temprano permite minimizar los aspectos cl\u00ednicos de la AI, as\u00ed logrando mejorar las dificultades psicol\u00f3gicas que puede enfrentar el paciente debido a esta condici\u00f3n.<\/p>\n Palabras clave:<\/span><\/strong> amelog\u00e9nesis imperfecta, tipo hipopl\u00e1sica, defecto de esmalte, esmalte, defecto hereditario, amelog\u00e9nesis.<\/p>\n \u00a0<\/u><\/p>\n Abstract: <\/strong>Amelogenesis imperfecta (AI) is defined as a group of defects of hereditary origin that affect the functioning of ameloblasts and the mineralization of enamel, resulting in teeth with multiple structural defects in this structure of the tooth. This article aims to report a clinical case of a 42-year-old male patient with hypoplastic Amelogenesis Imperfecta who attended at the School of Dentistry, Interamerican University of Panama. The treatment consisted of a periodontal phase that included removal of local irritants and scaling and root planning, followed by fluoride varnish therapy and finally a restorative phase that included direct resin restorations and use of direct and indirect pulp protector. The management of patients with amelogenesis imperfecta is usually challenging due to the great losses of structure and challenges in adhesion, however, the affected teeth were successfully restored. The orientation of a patient diagnosed with IA is a key aspect in their life, improving the function, health and aesthetics of their oral cavity. Early treatment allows the clinical aspects of IA to be minimized, thus improving the psychological difficulties that the patient may face due to this condition.<\/p>\n Keywords:<\/strong> amelogenesis imperfecta, hypoplastic type, enamel defect, enamel, hereditary defect, amelogenesis<\/p>\n <\/strong><\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n La AI se define como un grupo de defectos de origen hereditario que afectan en el funcionamiento de los ameloblastos y la mineralizaci\u00f3n del esmalte, produciendo piezas dentales como m\u00faltiples defectos en esta capa que se manifiestan cl\u00ednica y radiogr\u00e1ficamente (M & Hedge, 2016)\u00a0(Gonzales Pinedo & Perona-Miguel de Priego, 2009). Hasta la fecha, las mutaciones de 18 genes se han asociado como la etiolog\u00eda de la IA no sindr\u00f3mica, entre ellos los genes ENAM, AMBN, FAM83H, MMP20 y KLK4 (Pescetto, C\u00e9spedes, Bologna Molina, & Prado, 2021). La AI puede afectar algunos o todos los dientes, sean permanentes o deciduos\u00a0\u00a0 (Hurtado, Tobar-Tosse, Osorio, Orozco, & Moreno, 2015).<\/span><\/p>\n El diagn\u00f3stico de AI implica un examen cl\u00ednico y radiogr\u00e1fico, y cuando sea posible, se puede realizar un an\u00e1lisis morfol\u00f3gico, microscop\u00eda electr\u00f3nica de barrido de los dientes, y an\u00e1lisis gen\u00e9tico molecular de las muestras de ADN (Adorno-Farias, et al., 2019).<\/p>\n La restauraci\u00f3n de la dentici\u00f3n con AI representa un gran reto cuando todas las piezas dentales est\u00e1n gravemente afectadas. Las oportunidades de tratamiento pueden ayudar a mejorar la vida de los pacientes que padecen de esta alteraci\u00f3n.\u00a0 El tratamiento tiene como objetivo aliviar el dolor y la sensibilidad, preservando la mayor cantidad de estructura dental posible. Adem\u00e1s del impacto psicol\u00f3gico positivo, debido al cambio est\u00e9tico que recibe el paciente que padece esta condici\u00f3n.<\/p>\n Este art\u00edculo tiene como objetivo reportar un caso cl\u00ednico de un paciente masculino de 42 a\u00f1os de edad con Amelog\u00e9nesis Imperfecta de tipo hipopl\u00e1sica que acudi\u00f3 a la Cl\u00ednica Integral, Facultad de Odontolog\u00eda, Universidad Interamericana de Panam\u00e1. Asimismo, este art\u00edculo busca escribir la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad y sus implicaciones en la salud bucodental.<\/p>\n CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n Paciente masculino de 42 a\u00f1os de edad acude a consulta en la Cl\u00ednica Integral, Facultad de Odontolog\u00eda, de la Universidad Interamericana de Panam\u00e1 con motivo de consulta \u201cQuisiera hacerme limpieza y ver si se puede reparar algo, hacer rellenos, ver si se puede blanquear\u201d. El paciente refiri\u00f3 tabaquismo desde hace 23 a\u00f1os, aproximadamente 10 cigarrillos al d\u00eda. Sus signos vitales se registraron dentro de los l\u00edmites fisiol\u00f3gicos.<\/p>\n Se firm\u00f3 consentimiento informado por parte del paciente de acuerdo a lo establecido por en la Declaraci\u00f3n de Helsinki (WorldMedicalAssociation, 2013), <\/span>se indic\u00f3 ex\u00e1menes de laboratorio complementarios:\u00a0 Hemograma completo, Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina y Hemoglobina glicosilada (HbA1c), cuyos resultados se ubicaron dentro de los limites fisiol\u00f3gicos excepto la HbA1c que se ubic\u00f3 en 7.3% y la media de glucosa en sangre 183 mg\/dL, por lo cual se realiz\u00f3 referencia a m\u00e9dico endocrin\u00f3logo.<\/p>\n Al examen cl\u00ednico intraoral se observ\u00f3 dientes con superficies blancas y marrones, opacas, irregulares, con p\u00e9rdida de esmalte dental, presencia de dentina reblandecida y esmalte dental desprendible. Las lesiones se presentaron en las caras mesiales, cervicales y distales de las piezas anterosuperiores y premolares y caras cervicales de molares (Figura 1). Radiogr\u00e1ficamente se observaron im\u00e1genes radiopacas compatibles con c\u00e1lculo dental, im\u00e1genes radiol\u00facidas compatibles perdida de esmalte con afectaci\u00f3n pulpar (Figura 2).<\/p>\n Desde el punto de vista periodontal se observ\u00f3 edema y eritema marginal y papilar, textura lisa en enc\u00eda marginal y disminuci\u00f3n del puntillado en enc\u00eda adherida, abundante biopel\u00edcula dental y c\u00e1lculo dental subgingival, sangrado al sondaje, recesiones gingivales Clase III de Miller\u00a0(Miller, 1985), RT1 y RT2 de Cairo\u00a0(Cairo, Nieri, Cincinelli, Mervelt, & Pagliaro, 2011), p\u00e9rdida de inserci\u00f3n entre 2 a 7 mm y bolsas periodontales de 4 a 6 mm. Radiogr\u00e1ficamente se observ\u00f3 ausencias dentarias, esmalte de espesor delgado, con poco contraste con la dentina as\u00ed como p\u00e9rdida \u00f3sea generalizada.<\/p>\n Se estableci\u00f3 diagn\u00f3stico dental cl\u00ednico de Amelog\u00e9nesis Imperfecta de tipo hipopl\u00e1sica y periodontal de Periodontitis estadio III, generalizada, grado C.<\/p>\n El tratamiento efectuado consisti\u00f3 en una fase de defocaci\u00f3n que comprendi\u00f3 ense\u00f1anza de t\u00e9cnicas de higiene oral, modificaci\u00f3n de dieta y motivaci\u00f3n al paciente, profilaxis dental y aplicaci\u00f3n de fl\u00faor, raspado y alisado radicular generalizado (Figura 3). Asimismo, se indic\u00f3 terapia con barniz de fl\u00faor (Clinpro White Varnish, 3M\u00ae) 1 vez a la semana por 3 semanas, sellantes de fosas y fisuras en molares y una vez estabilizado periodontalmente, se restauraron las piezas dentales de la siguiente manera: en las piezas con mayor p\u00e9rdida de estructura dental se coloc\u00f3 una capa de ion\u00f3mero de vidrio (Ionosit de DMG \u00ae) o un protector pulpar de silicato de litio modificado con resina (Theracal LC BISCO\u00ae) y seguido se restaur\u00f3 con resina, en las piezas que no presentaban gran p\u00e9rdida de estructura se restaur\u00f3 directamente con resina compuesta (Filtek Z350XT 3M\u00ae) o resina fluida (Bulk 3M\u00ae). Se indic\u00f3 un mantenimiento periodontal y control cariog\u00e9nico cada 3 meses (Figura 4).<\/p>\n Figura 1.<\/strong> Situaci\u00f3n cl\u00ednica inicial. A. Vista intraoral frontal, Vista intraoral del lado derecho, C. Vista intraoral del lado izquierdo.<\/p>\n Figura 2.<\/strong> Marco de radiograf\u00edas periapicales completo<\/p>\n Figura 3. <\/strong>Situaci\u00f3n cl\u00ednica despu\u00e9s de la terapia periodontal. Se observa deficiencia en el control de biopel\u00edcula dental.<\/p>\n Figura 4<\/strong>. A. Se observa el aspecto inicial de los dientes del cuadrante I, previo a eliminar caries dental y restaurar, B. Se observa el aspecto inicial de los dientes anteriores, previo a eliminar caries dental y restaurar, C. Estado cl\u00ednico de salud dental y\u00a0periodontal al finalizar fase restaurativa. Vista intraoral frontal.<\/p>\n La AI afecta en el funcionamiento de los ameloblastos y la mineralizaci\u00f3n del esmalte, esto conllevara m\u00faltiples defectos que se manifiestan cl\u00ednica y radiogr\u00e1ficamente<\/p>\n Clasificaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n La AI puede presentarse de manera parcial o generalizada, afectando a un individuo o\u00a0present\u00e1ndose dentro de una familia. Se han propuesto muchas clasificaciones para la AI, pero la m\u00e1s utilizada es la de Witkop propuesta en 1988, y establece que la AI se divide en 4 tipos y 14 subtipos: hipopl\u00e1sica, hipocalcificada, hipomadura e hipomadura con taurodontismo, dependiendo de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas del esmalte (Figura 2).<\/p>\n Los par\u00e1metros utilizados para esta clasificaci\u00f3n son grosor, dureza, textura del esmalte afectado y presentaci\u00f3n radiogr\u00e1fica.<\/p>\n <\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n <\/p>\n Figura 6.<\/strong> \u00a0Clasificaci\u00f3n de la AI en funci\u00f3n del fenotipo y secundariamente por el modo de herencia (Hurtado, Tobar-Tosse, Osorio, Orozco, & Moreno, 2015).<\/p>\n <\/strong><\/p>\n Criterios diagn\u00f3sticos<\/strong><\/p>\n Para el diagn\u00f3stico de la AI se utiliza el examen cl\u00ednico, radiogr\u00e1fico, histol\u00f3gico y gen\u00e9tico. \u00a0Se llega a un diagn\u00f3stico presuntivo por medio del examen cl\u00ednico y radiogr\u00e1fico, mientras que con el histol\u00f3gico y gen\u00e9tico se llega a un diagn\u00f3stico definitivo (Gonzales Pinedo & Perona-Miguel de Priego, 2009). Bas\u00e1ndonos en la referencia antes mencionada hemos determinado en este caso que se trata de una AI Tipo I Hipopl\u00e1sica. Lo que podr\u00eda clasificarse seg\u00fan Hurtado, Tobar-Tosse, Osorio, Orozco, & Moreno, 2015, como AI Tipo IA. El abordaje diagn\u00f3stico suele ser intergal consultando varias especialidades de la odontolog\u00eda como lo hicimos en este caso (Periodoncia, Patolog\u00eda Oral, Prostodoncia y Radiolog\u00eda Bucodental).<\/p>\n Tratamiento y pron\u00f3stico<\/span><\/strong><\/p>\n \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n Uno de los desaf\u00edos m\u00e1s importantes en el manejo odontol\u00f3gico de pacientes con AI, es la rehabilitaci\u00f3n de los dientes afectados. El caso fue tratado con ion\u00f3mero de vidrio y resina compuesta lo cual coincide con el abordaje publicado por Sabandal et al. 2020 quienes presentaron un reporte de caso y seguimiento a 9 a\u00f1os de un paciente con AI de tipo hipopl\u00e1sica que tambi\u00e9n fue restaurado con resinas compuestas (Sabandal, Dammaschke, & T. & Sch\u00e4fer, 2020).<\/span><\/p>\n <\/p>\n La necesidad de retratamiento recurrente de las restauraciones adhesivas de dentina descritas en el caso de Sabandal et Al. 2020 concuerdan con la longevidad reducida de las restauraciones dentales en pacientes afectados por AI (Pousette Lundgren & Dahll\u00f6f, 2014). La tasa de reducci\u00f3n de la longevidad se correlaciona con la gravedad de la IA que se muestra en los sujetos afectados (Pousette & Dahll\u00f6f, 2014). La tasa de \u00e9xito a 5 a\u00f1os en sujetos no afectados por AI y esmalte fisiol\u00f3gicamente estructurado es de alrededor del 80%, mientras que la tasa de \u00e9xito en sujetos afectados por AI es solo de alrededor del 50 % (Pousette Lundgren & Dahll\u00f6f, 2014).<\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n Por lo tanto, la tasa de reemplazo necesario de restauraciones insuficientes es aproximadamente 2,5 veces mayor que en sujetos no afectados (Pousette Lundgren & Dahll\u00f6f, 2014). <\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n En el caso de Sabandal et Al. 2020, las restauraciones de molares y premolares fracasaron con m\u00e1s frecuencia que otras restauraciones. Debido a las mayores cargas oclusales de los molares y premolares y al aumento de la tensi\u00f3n en los tercios cervicales de\u00a0estos dientes (Musani & Prabhakar, 2010) especialmente los m\u00e1rgenes proximales podr\u00edan mostrar una falla en la uni\u00f3n combinada con un mayor riesgo de caries secundaria. Adem\u00e1s de la mayor carga mec\u00e1nica, tambi\u00e9n la fuerza de uni\u00f3n adhesiva reducida debido a la cantidad reducida de esmalte\u00a0(Pousette Lundgren & Dahll\u00f6f, 2014) podr\u00eda ser responsable de la falla.<\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n En un caso reportado por Yamaguti et Al., 2006 los dientes posteriores se trataron con restauraciones indirectas de resina compuesta para restablecer la dimensi\u00f3n vertical oclusal y prevenir futuros desgastes del esmalte. Se eliminaron las restauraciones anteriores insatisfactorias y los dientes se restauraron por completo con ion\u00f3mero de vidrio. <\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n Indica Yamaguti et Al., que una vez fabricados, los onlays se probaron y cementaron con cemento fotopolimerizable. Los dientes anterosuperiores y premolares fueron restaurados con procedimientos directos. El paciente fue llamado peri\u00f3dicamente para control cl\u00ednico y aplicaciones t\u00f3picas de fl\u00faor. Depu\u00e9s de un periodo de seguimiento de 40 meses, las restauraciones a\u00fan se encontraban en condiciones cl\u00ednicas favorables (Yamaguti, Acevedo, & de Paula, 2006). Esta t\u00e9cnica utilizada por Yamaguti et Al. coincide con una de las t\u00e9cnicas utilizadas en el presente reporte de caso, donde se utiliz\u00f3 una capa de ion\u00f3mero de vidrio en las piezas con mayor p\u00e9rdida de estructura.<\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n Natera-G et Al., 2021 public\u00f3 un reporte de caso de un paciente masculino de 12 a\u00f1os de edad que presenta amelog\u00e9nesis imperfecta tipo hipopl\u00e1sica. Los informes histopatol\u00f3gicos confirman que cuando la hipoplasia del esmalte es el hallazgo cl\u00ednico predominante, el espesor del esmalte se reduce, la uni\u00f3n esmalte-dentina puede mostrar un festoneado exagerado y se observan \u00e1reas de esmalte aprism\u00e1tico homog\u00e9neo o prismas difusos fusionados (Witkop, Heritable defects of enamel, 1976). El fenotipo histol\u00f3gico descrito por Witkop mostr\u00f3 que los defectos m\u00e1s marcados en el esmalte se observaban en la mitad externa\u00a0(Witkop, Heriditary defects in enamel and dentin, 1957). Por estas razones, en el reporte de Natera-G et Al., 2021 decidieron que era adecuada la restauraci\u00f3n con carillas directas de resina\u00a0(Natera-G., Acosta-de Camargo, & Mangles, 2021). Se realiz\u00f3 un seguimiento de 12 meses con ex\u00e1menes cl\u00ednicos y radiogr\u00e1ficos, no revel\u00f3 evidencia de efectos indeseables del tratamiento en los dientes restaurados o sus tejidos de soporte (Natera-G., Acosta-de Camargo, & Mangles, 2021).<\/span><\/p>\n <\/strong><\/p>\n DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n La amelog\u00e9nesis\u00a0es el proceso que conlleva a la formaci\u00f3n del esmalte, se da por medio de la secreci\u00f3n inicial de la fase org\u00e1nica de la matriz\u00a0extracelular, seguido de su mineralizaci\u00f3n\u00a0por medio del dep\u00f3sito de calcio y fosfato (Hurtado, Tobar-Tosse, Osorio, Orozco, & Moreno, 2015). Otros autores, como Alberti et al. definen la amelog\u00e9nesis como el proceso de formaci\u00f3n del esmalte, que es caracterizado por la producci\u00f3n de una matriz org\u00e1nica donde se producen sales minerales dentro de ella (Albert\u00ed V\u00e1zquez, M\u00e1s Sarabia, Mart\u00ednez Padilla, & M\u00e9ndez Mart\u00ednez, 2007).<\/p>\n Por medio de la amelog\u00e9nesis se forma el esmalte, un tejido altamente mineralizado, su formaci\u00f3n se da a trav\u00e9s de un proceso regulado, el cual necesita de la secreci\u00f3n de amelogenina, ameloblastina y enamelina por parte de los ameloblastos. Debido a esto, mutaciones espec\u00edficas en los genes que codifican estas prote\u00ednas, dan como resultado la formaci\u00f3n de distintos defectos en el esmalte, entre ellos la condici\u00f3n conocida como AI\u00a0(Hurtado, Tobar-Tosse, Osorio, Orozco, & Moreno, 2015).<\/p>\n Seg\u00fan los art\u00edculos consultados podemos observar que los autores han tenido una alta taza de \u00e9xito restaurando las piezas dentales utilizando resina compuesta y ion\u00f3mero de vidrio. Hasta el momento, en el caso de este art\u00edculo se han demostrado resultados satisfactorios con todas las diferentes t\u00e9cnicas utilizadas, las restauraciones han mantenido buena adhesi\u00f3n; tanto las que se realizaron solamente con resina compuesta o fluida, como a las que se les coloc\u00f3 primero una capa de ion\u00f3mero de vidrio o TheraCal LC. Sin embargo, el tiempo desde que se han realizado los tratamientos aun no es el suficiente para determinar correctamente la taza de \u00e9xito de los distintos tratamientos. Es ideal realizar citas de control anuales con el paciente para evaluar el estado de las restauraciones, para as\u00ed determinar una correcta taza de \u00e9xito. <\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n El pron\u00f3stico del tratamiento es bueno ya que se ha respaldado con estudios de diferentes autores mencionados tazas altas de \u00e9xito con las restauraciones de resina directas en pacientes con amelog\u00e9nesis imperfectas con clasificaci\u00f3n donde no se ven comprometidas toda la estructura del esmalte. En nuestro caso se puede evidenciar que las \u00e1reas m\u00e1s afectadas fueron las cervicales donde sabemos que el espesor del esmalte es mucho m\u00e1s disminuido en comparaci\u00f3n a la porci\u00f3n media o incisal\/cusp\u00eddea de los dientes.<\/span><\/p>\n <\/strong><\/p>\n CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n La orientaci\u00f3n por parte del profesional es clave para el diagn\u00f3stico que repercute directamente en las opciones de tratamiento y el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes que padecen esta patolog\u00eda. Un tratamiento temprano permite minimizar la destrucci\u00f3n dental y mejorar los aspectos cl\u00ednicos, as\u00ed logrando disminuir el impacto negativo psicol\u00f3gico y funcional que puede enfrentar el paciente. La AI tiene un impacto biopsicosocial muy importante en los pacientes, volviendo el tratamiento dental una prioridad. <\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n Las alternativas de tratamiento pueden variar dependiendo de la edad del paciente, estado socioecon\u00f3mico, estado periodontal, cantidad de p\u00e9rdida de estructura, la severidad del defecto y de la cooperaci\u00f3n del paciente. Es recomendable que la AI se trate de manera interdisciplinaria.<\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n En este reporte de caso los dientes afectados se restauraron primero con un protector pulpar y luego resina, y algunos solamente con resina compuesta o fluida, mejorando as\u00ed la est\u00e9tica y funci\u00f3n del paciente. <\/span><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Hurtado, P.-M., Tobar-Tosse, F., Osorio, J., Orozco, L., & Moreno, F. (25 de May de 2015). Obtenido de https:\/\/docs.bvsalud.org\/biblioref\/2018\/01\/878035\/6-hurtado-amelogenesis-imperfecta.pdf<\/p>\n M, R. e., & Hedge, S. 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Universidad […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"class_list":["post-1415","page","type-page","status-publish","hentry"],"yoast_head":"\n\n
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